巴尔通体（Bartonella）是一类新发现而又古老的人兽共患病病原体，目前已经被确认的巴尔通体种及亚种多达40余种[1]，其中10余种被公认为新出现的人兽共患病病原体，可在动物和人群中造成危及生命的感染。汉赛巴尔通体（B. henselae）是最常见的一种致病性巴尔通体，主要引起猫抓病（cat-scratch disease，CSD），可经猫抓、咬后侵入人体而引起感染性疾病，蚤是猫间传播的主要媒介。本病虽有自限性，但病程长，可达2~4个月[2]。另一种比较常见的致病性巴尔通体是五日热巴尔通体（B. quintana），它引起的感染首次确认是在第一次世界大战期间，称为战壕热或五日热[3]，该病是由携带五日热巴尔通体的体虱（Pediculus humanus corporis）叮咬而传播的，当时流行波及约百万人，以间歇热型和剧烈的头、关节、骨骼及肌肉疼痛为特点，对人体健康危害较大，尤其影响到部队战斗力[4]。20世纪80年代，这种病原体开始出现在人类免疫缺陷病毒（Human immunedeficiency virus，HIV）感染者、无家可归者和酗酒人群中，引起杆菌性血管瘤、心内膜炎和慢性菌血症等，被称之为“城市战壕热”，再次进入人们的视野，引起关注。
为了解不同人群巴尔通体感染情况及患者主要以何种症状就诊，本文对某医院门诊和住院患者血清进行巴尔通体监测，对不同年龄、性别、发热情况、患者来源（门诊或住院）、心血管疾病患病情况人群的巴尔通体感染率进行分析，探索巴尔通体感染相关影响因素和症状，以引起临床医师对该病的重视。
1 材料与方法
1.1 样品采集
样品来源于北京市某医院门诊和住院患者。门诊和住院患者各100名，收集患者的抗凝血5~10 ml于-20 ℃保存待测。本研究通过中国疾病预防控制中心传染病预防控制所伦理学委员会审批（icdc-2021001）。
1.2 主要试剂与仪器
荧光显微镜（OLYMPUS）、生物安全柜（青岛海尔生物医疗股份有限公司）、抗汉赛巴尔通体抗体IgG检测试剂盒（EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostika AG，2020-05-15），抗五日热巴尔通体抗体IgG检测试剂盒（EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostika AG，2020-03-30）。
1.3 间接免疫荧光方法（indirect immunofluorescence assay，IFA）检测巴尔通体IgG
1.3.1 血清稀释
取出待检血清，室温解冻，按说明书稀释成1∶100、1∶320、1∶1 000，其余血清分装成100 µl /管，-20 ℃冻存。
1.3.2 反应过程
称取10.2 g磷酸盐溶于1 000 ml蒸馏水，制备磷酸盐缓冲液（phosphate buffered saline，PBS），加入1 ml吐温20（tween 20）混匀20 min。将加样板放在泡沫板上，滴加25 µl稀释后血清至加样板的每一反应区，应避免产生气泡。将生物载片覆有生物薄片的一面朝下，盖在加样板的凹槽里，反应立即开始。室温温育30 min。用烧杯盛PBS吐温缓冲液（phosphate buffered saline Tween 20，PBST）流水冲洗载片，然后立即将其浸入装有PBST的洗杯中浸泡至少5 min。滴加20 µl已混匀的异硫氰酸荧光素标记（fluorescein isothiocyanate，FITC）的羊抗人球蛋白（荧光二抗）至洁净加样板的反应区。从洗杯中取出1张生物载片，5 s内用吸水纸擦去背面和边缘的水分后，立即盖在加样板的凹槽里。室温温育30 min，注意避免阳光直射生物载片。向洗杯中加入新的PBST。用烧杯盛PBST流水冲洗生物载片，然后立即将其浸入装有新的PBST的洗杯中浸洗至少5 min。可在150 ml PBST中加25 μl伊文氏兰（1∶300）作为衬染。将盖玻片直接放在泡沫板的凹槽里。滴加甘油/PBS至盖玻片：每个反应区最多10 µl。从PBST中取出1张生物载片，用吸水纸擦干背面和边缘的水分。将生物载片覆有生物薄片的一面朝下放在已准备好的盖玻片上，立即查看并轻轻调整使盖破片嵌入到生物载片的凹糟里。
1.3.3 结果判断
荧光显微镜下，可观察到抗汉赛/五日热抗体感染细胞的胞浆中产生细到粗颗粒荧光。每批设阳性对照和阴性对照。试剂盒推荐当滴度≥1∶320时可判定巴尔通体感染阳性。
1.4 统计学分析
采用SPSS 27.0软件对数据进行统计分析，年龄用中位数M（P25，P75）表示，汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体抗体阳性人群的单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法，logistic回归模型对汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体抗体阳性人群影响因素进行多因素分析。
2 结果
2.1 汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体感染情况
汉赛巴尔通体抗体阳性49例，阳性率为24.50%；五日热巴尔通体抗体阳性8例，阳性率为4.00%，其中2种巴尔通体均为阳性的6例，交叉感染率为3.00%。汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体感染率差异有统计学意义（χ2=8.821，P=0.003）。
2.2 不同人群巴尔通体感染情况
表1 不同人群汉赛巴尔通体感染情况影响因素的单因素分析Tab. 1 Univariate analysis of factors associated with Bartonella henselae infection in varied populations |
| 人群特征 | 阴性 | 阳性 | 总计 | χ2值 | P值 |
| 年龄（岁） | 3.678 | 0.451 | |||
| 0~ < 21 | 20（13.25） | 12（24.49） | 32（16.00） | ||
| 21~ < 41 | 30（19.87） | 9（18.37） | 39（19.50） | ||
| 41~ < 61 | 36（23.84） | 9（18.37） | 45（22.50） | ||
| 61~ < 81 | 46（30.46） | 14（28.57） | 60（30.00） | ||
| ≥81 | 19（12.58） | 5（10.20） | 24（12.00） | ||
| 性别 | 1.325 | 0.250 | |||
| 男性 | 72（47.68） | 28（57.14） | 100（50.00） | ||
| 女性 | 79（52.32） | 21（42.86） | 100（50.00） | ||
| 患者来源 | 0.081 | 0.776 | |||
| 门诊 | 114（75.50） | 36（73.47） | 150（75.00） | ||
| 住院 | 37（24.50） | 13（26.53） | 50（25.00） | ||
| 发热情况 | 2.189 | 0.139 | |||
| 否 | 71（47.02） | 29（59.18） | 100（50.00） | ||
| 是 | 80（52.98） | 20（40.82） | 100（50.00） | ||
| 心血管疾病患病情况 | 0.000 | 1.000 | |||
| 否 | 139（92.05） | 45（91.84） | 184（92.00） | ||
| 是 | 12（7.95） | 4（8.16） | 16（8.00） | ||
| 合计 | 151（100.00） | 49（100.00） | 200（100.00） |
注：表中括号外数据为对应的人数（人），括号内数据为对应的构成比（%）。 |
表2 不同人群五日热巴尔通体感染情况影响因素的单因素分析Tab. 2 Univariate analysis of factors associated with Bartonella quintana infection in varied populations |
| 人群特征 | 阴性 | 阳性 | 总计 | χ2值 | P值 |
| 年龄（岁） | - | 0.507a | |||
| 0~ < 21 | 31（16.15） | 1（12.50） | 32（16.00） | ||
| 21~ < 41 | 39（20.31） | 0（0.00） | 39（19.50） | ||
| 41~ < 61 | 43（22.40） | 2（25.00） | 45（22.50） | ||
| 61~ < 81 | 57（29.69） | 3（37.50） | 60（30.00） | ||
| ≥81 | 22（11.45） | 2（25.00） | 24（12.00） | ||
| 性别 | - | 0.721 a | |||
| 男性 | 97（50.52） | 3（37.50） | 100（50.00） | ||
| 女性 | 95（49.48） | 5（62.50） | 100（50.00） | ||
| 患者来源 | 0.174 | 0.677 | |||
| 门诊 | 143（74.48） | 7（87.50） | 150（75.00） | ||
| 住院 | 49（25.52） | 1（12.50） | 50（25.00） | ||
| 发热情况 | - | 0.721 a | |||
| 否 | 97（50.52） | 3（37.50） | 100（50.00） | ||
| 是 | 95（49.48） | 5（62.50） | 100（50.00） | ||
| 心血管疾病患病情况 | - | 0.493 a | |||
| 否 | 177（92.19） | 7（87.50） | 184（92.00） | ||
| 是 | 15（7.81） | 1（12.50） | 16（8.00） | ||
| left合计 | 192（100.00） | 8（100.00） | 200（100.00） |
注：表中括号外数据为对应的人数（人），括号内数据为对应的构成比（%）；- 无此数据项；a Fisher确切概率法检验结果。 |
2.3 巴尔通体感染情况影响因素多因素分析
表3 不同人群汉赛巴尔通体感染情况影响因素的多因素分析Tab. 3 Multivariate analysis of factors associated with Bartonella henselae infection in varied populations |
| 人群特征 | 回归系数β | 标准误 | Wald χ2值 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 年龄（岁） | ||||||
| 0~ < 21a | 2.195 | 0.700 | ||||
| 21~ < 41 | -0.668 | 0.554 | 1.453 | 0.228 | 0.51 | 0.17~1.52 |
| 41~ < 61 | -0.757 | 0.563 | 1.810 | 0.179 | 0.47 | 0.16~1.41 |
| 61~ < 81 | -0.479 | 0.585 | 0.670 | 0.413 | 0.62 | 0.20~1.95 |
| ≥81 | -0.488 | 0.774 | 0.399 | 0.528 | 0.61 | 0.14~2.80 |
| 性别 | ||||||
| 男性a | ||||||
| 女性 | -0.428 | 0.343 | 1.561 | 0.212 | 0.65 | 0.33~1.28 |
| 病例来源（门诊/住院） | ||||||
| 门诊a | ||||||
| 住院 | 0.038 | 0.409 | 0.009 | 0.926 | 1.04 | 0.47~2.32 |
| 心血管疾病患病情况 | ||||||
| 否a | ||||||
| 是 | 0.003 | 0.633 | 0.000 | 0.997 | 1.00 | 0.29~3.46 |
| 是否发热 | ||||||
| 未发热a | ||||||
| 发热 | -0.422 | 0.470 | 0.806 | 0.369 | 0.66 | 0.26~1.65 |
注：a为参照组；CI置信区间。 |
表4 不同人群五日热巴尔通体感染情况影响因素的多因素分析Tab. 4 Multivariate analysis of factors associated with Bartonella quintana infection in varied populations |
| 人群特征 | 回归系数β | 标准误 | Wald χ2 | P值 | OR值 | 95%CI |
| 年龄（岁） | ||||||
| 0~ < 21a | 0.648 | 0.958 | ||||
| 21~ < 41 | -17.648 | 6 360.131 | 0.000 | 0.998 | 0.00 | 0.00 |
| 41~ < 61 | 0.419 | 1.349 | 0.096 | 0.756 | 1.52 | 0.11~21.40 |
| 61~ < 81 | 0.660 | 1.381 | 0.228 | 0.633 | 1.94 | 0.13~28.97 |
| ≥81 | 1.201 | 1.600 | 0.564 | 0.453 | 3.32 | 0.14~76.45 |
| 性别 | ||||||
| 男性a | ||||||
| 女性 | 0.674 | 0.767 | 0.772 | 0.380 | 1.96 | 0.44~8.82 |
| 病例来源 | ||||||
| 门诊a | ||||||
| 住院 | -0.556 | 1.154 | 0.232 | 0.630 | 0.57 | 0.06~5.51 |
| 心血管疾病患病情况 | ||||||
| 否a | ||||||
| 是 | 0.627 | 1.211 | 0.269 | 0.604 | 1.87 | 0.18~20.09 |
| 是否发热 | ||||||
| 未发热a | ||||||
| 发热 | -0.196 | 1.033 | 0.036 | 0.849 | 0.82 | 0.11~6.22 |
注：a为参照组；CI置信区间。 |
3 讨论
巴尔通体感染的诊断标准尚不统一，目前临床上确诊遵循特征性临床表现结合特异性病原学证据的原则。实验室诊断方法包括分离培养、血清学检测、PCR检测等。IFA因其操作简便、所需抗原量极少、敏感性高而被广泛用于不同巴尔通体等病原体的诊断。
本研究用IFA法检测某医院0~95岁不同年龄组就诊人群的200份血清中汉赛巴尔通体、五日热巴尔通体的IgG抗体。为使抽样有代表性，门诊患者和住院患者各100份，不同年龄组、不同性别病例收集样本数基本一致。汉赛巴尔通体抗体阳性率为24.50%，其中发热人群阳性率为20.00%，与文献报道一致[4, 6-9]。五日热巴尔通体阳性率为4.00%，其中不明原因发热人群阳性率为5.00%，与文献报导一致[4, 6-9]。汉赛、五日热巴尔通体抗体交叉感染率为3.00%。汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体感染率差异有统计学意义（χ2=8.821，P=0.003）。汉赛巴尔通体可以通过猫、犬等宠物抓咬传染给人，国内猫的感染率较高，为10.4%~50.0%[13-17]，而五日热巴尔通体主要是通过体虱、蚤类传染给人，随着卫生条件的好转，感染体虱的人很少，五日热巴尔通体偶尔可能会通过蚤类传染给人，因此汉赛巴尔通体和五日热巴尔通体感染率不同。人群存在一定数量的巴尔通体既往感染，且汉赛巴尔通体感染率高于五日热巴尔通体感染率，而不同年龄、性别、发热情况、患者来源（门诊/住院）、是否患心血管系统疾病的人群巴尔通体阳性率间差异无统计学意义，考虑存在就诊偏倚。医院的调查结果可能高于社区，但本次医院调查结果显示并未高于文献报导的汉赛巴尔通体的健康人群感染率34.5%[6-8]。
作为新发现的人兽共患病病原体，巴尔通体宿主广泛，可感染多种类型的哺乳动物，鼠类作为巴尔通体的主要宿主，在其存储和传播中发挥重要作用[18-20]。人类可因与携带巴尔通体的鼠类接触、被鼠咬伤或是伤口被其排泄物污染而感染[21]，也可能由携带巴尔通体的媒介生物如蚤类、蜱等叮咬而感染[22]。北京市周边生态环境良好，鼠类等小型哺乳动物种类丰富。近年来，随着人与野外自然环境接触频率的增加，部分鼠源疾病呈增多趋势[23]。巴尔通体还可以通过猫、犬等家养宠物的抓、咬传播给主人或者兽医，引起人患猫抓病、心内膜炎[24]等疾病，随着中国家庭家养宠物数量的增加，其致病性不容忽视[25]。五日热巴尔通体主要通过体虱在流浪人群和酗酒人群中传播，与贫穷、卫生条件差和寒冷天气有关，可能会导致持续较长时间甚至数年的菌血症，最终发展为心内膜炎[26]。我国对巴尔通体的研究以猫抓病患者的血清学研究为主，其中伊丽莎白巴尔通体（B. elizabethae）、五日热巴尔通体及汉赛巴尔通体的检出率较高，本研究结果也再次证实了这一点。由此可见，巴尔通体是不容忽略的人兽共患疾病。但巴尔通体病常因临床表现复杂，如不明原因发热等不特异症状而发生误诊、漏诊[5]。发热是巴尔通体感染最常见的症状之一，很多发热患者的感染原因在临床上是一个疑难问题，已证实临床上很多发热患者的感染源自巴尔通体，由于发热久治不愈而导致后遗症，造成对患者生命安全的威胁及经济损失[7]。因此，依赖医生的临床报告来确定巴尔通体感染对公共卫生负担的影响是不可取的。相反，对个体进行血清学调查提供了一种量化人群中巴尔通体暴露水平的方法[27]。巴尔通体可以在宿主体内存活并持续存在，导致慢性感染。也就是说，其既往感染可能对个体的免疫系统具有较大影响，进而对其当前的健康状况具有不利作用。IgG作为确认既往感染和评估长期免疫保护的良好指标，对分析患者与其当前健康状况的关系能够提供关于长期健康风险的洞见。同时参考既往文献中对巴尔通体感染监测的方法[4, 7-8]，我们选择IgG指标作为本次研究中巴尔通体感染的诊断标准，不仅揭示了患者与其当前健康状况的潜在联系，还可以为患者的长期健康管理提供有价值的信息。就诊人群中，既往感染或正在感染巴尔通体的人群，特别是老年人和小孩，在免疫力低下的情况下，巴尔通体感染会引发一系列疾病，比如心内膜炎、骨髓炎[28]、神经视网膜炎[29]等，应引起医务人员的重视，问诊时注意全面病史采集，特别要询问是否饲养宠物，是否有宠物抓咬伤史，是否有不明原因发热及淋巴结肿大。对于风险人群及时检测巴尔通体血清抗体，对于血清抗体滴度高的人群尽早做心脏超声等检测，必要时要做外周血定量宏基因组二代测序（metagenomic next-generation sequencing，mNGS）检测[30]，避免误诊，尽早确诊，尽早对症治疗。
